日帰り白内障手術

当院では患者様の満足度を追求した
日帰り白内障手術を行っています。

日帰り白内障手術
045-913-0333

予約外の方も受診可能ですが、お待たせしてしまう場合があります。
※手術日は予約の方のみの診療になります

予約
優先制

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※手術日は予約の方のみの診療になります

白内障ってどんな病気?

こんなでお困りの方は
もしかすると白内障かも
しれません

白内障イメージ
  • かすんで見える
  • 眼鏡が合わなくなる
  • 視力が低下する
  • 二重・三重に見える
  • 光をまぶしく感じる
  • 薄暗くなると急に見えにくくなる
  • 以前より遠くが見えにくい

白内障は、眼の中にある水晶体と呼ばれるレンズのような役割を果たす部分が濁ってしまう病気です。

白内障イメージ 水晶体が濁ってしまうと透過する光が減少し、
見えにくくなってしまいます。

この様な状態は決して珍しいことでなく、60歳になると、程度の差はありますが誰にでも起こるとされています。

主な原因として、加齢によるものが挙げられ、そのほかアトピー性皮膚炎や糖尿病などが考えられています。

目がかすむ、視力が低下する、まぶしい、二重・三重に見える、明るいと見づらい、このような症状にお悩みでしたら、
眼の定期健診も兼ねてお気軽に当院までご相談ください。

唯一の治療方法は
手術

唯一の治療方法は手術

白内障手術に唯一の治療法は、外科的な手術になります。

外科的な手術により視力の回復が見込め、多くの患者様が安心して受けられる治療が手術となります。

言い換えると、白内障の治療には、手術以外に根本的な治療法がない、とも言えます。

現在、一般的な手術として、濁ってしまった水晶体を超音波で砕き、取り出し、そこに人口の水晶体である眼内レンズを入れ込む「超音波乳化吸引術」が挙げられます。

超音波乳化吸引術は、局所麻酔により約10分で終了し、近視や遠視、乱視といった屈折矯正を一定程度改善することを可能にしています。

手術の適切なタイミング、手術の前後など、当院では患者様に手術やその前後の治療を安心して受けていただける環境をご用意しています。

当院の白内障手術

  • 手術イメージ1眼球を切開し水晶体の前嚢を切り取ります。
  • 手術イメージ2超音波で水晶体の核と皮質を砕いて吸引し、後嚢とチン小帯を残します。
  • 手術イメージ3残した後嚢に眼内レンズを挿入します。

白内障の手術は濁った水晶体を超音波装置を使用して取り除き、人工の眼内レンズと取り換えます。

眼内レンズの度数調整により、遠視や近視、乱視といった屈折異常をある程度矯正することができますので、白内障が軽くても屈折異常でお困りの方にも満足の得られる面もあります。

白内障手術の後の不具合への対応

眼鏡やコンタクトレンズであれば、試し掛けをして見え方を確認しレンズを選ぶことができますが、白内障の手術では、あくまで計算と予測で選んだレンズを入れ、見え方の確認は手術の翌日になります。計算通り、予想通りの見え方になることが多いですが、それでも、『思ったような見え方でない』『こんなはずじゃなかった』となる可能性はゼロにはならないと思います。
『ピントを遠くに合わせたら近くが(近くに合わせたら遠くが)思った以上に見えない』『多焦点レンズを入れたらなんとなく見えにくい、眩しい、夜の光の見え方の異常が辛い』『単焦点レンズを入れたけれど、やっぱり遠くも近くも裸眼で見たい(多焦点レンズにしたい)』といった不具合や希望の患者様がどうしてもいらっしゃいます。

このような場合、眼鏡やコンタクトレンズによる矯正で快適に過ごせるのであれば、そのままでもよいですが、裸眼での見え方に不自由を感じたり、レンズの種類による不具合があるのであれば、何らかの方法で『白内障手術のやり直し』を考えてもよいと思います。

白内障やり直し手術について

白内障手術のやり直しの方法は主に①眼内レンズ交換 ②アドオンレンズ ③レーシック の3つの方法があります。

眼内レンズ交換

眼内レンズ交換は、文字通り、レンズを取り出し、また新たに目的のレンズに入れ換える手術になります。眼内レンズの度数や種類が問題であれば、レンズを交換することが一番、シンプルで根本的な対応策と考えています。屈折(近視、遠視、乱視)を変えるだけでなく、単焦点レンズから多焦点レンズへ、多焦点レンズから単焦点レンズへレンズの種類を変えることも可能です。度数を変えることや単焦点から多焦点への変更はアドオンレンズやレーシックでも可能ですが、多焦点レンズによるハローグレアやコントラスト感度低下によるwaxy visionによる不具合を改善するには、レンズを単焦点へ入れ換えることが唯一の治療になります。
眼内レンズは白内障の術後から時間が経つと周りの組織(水晶体嚢)に癒着を起こしてくるため、初回手術から長い時間が経っていると、レンズの取り出しが難しくなったり、新たに入れるレンズの種類が限られたりする場合もあり、眼の状態によっては他の治療へ移行が必要になることもあります。
レンズ計算がズレた時のように偶発的な不具合が原因でレンズを入れ換える場合は、入れ換え手術は保険の適応になる場合もありますが、個人的な理由(遠方合わせでぴったり遠方にピントが合ったのに近くが見えなくて、近くに合うレンズに変えるなど)での入れ換えは自費治療になります。

アドオンレンズ

アドオンレンズは今までの眼内レンズはそのままにし、そのレンズの上に(虹彩と眼内レンズの間に)もう一枚、新たにレンズを入れることで度数を変えたり、多焦点の見え方にすることができます。約2.5mmのキズからレンズを入れるだけなので、比較的、安全で簡単な手術になりますが、自費治療になります。

レーシック

レーシックはレーザーで角膜を削ることで、屈折を変える治療になります。度数を変えたり、多焦点の見え方にもできるようです。当院では行っておりませんので、この治療をご希望の場合は紹介させていただきます。

いずれの方法にもメリットとデメリットはありますし、どのような原因で見えにくさ、辛さが出ているか、何らかの治療で改善が見込まれるのかをよく検討し、眼の状態に応じて、どの方法がベストな治療か考えることがとても大切です。今の見え方に慣れる、受け入れて生きていくという考えもあるかもしれませんが、困った見え方でずっと過ごさないといけない訳ではなく、何かしらの対応策が取れる場合もありますので、白内障手術の不具合でお困りの方はご相談ください。

たまプラーザやまぐち眼科が
お届けする

オーダーメイドの
白内障手術

満足度を追求した
選べる眼内レンズ

当院では、患者様に術後の見え方の希望をお聞きし、適切な眼内レンズを提供します。
当院の白内障手術においては、単焦点眼内レンズとともに多焦点眼内レンズもお取り扱いしています。
日常生活に必要なピントに焦点を合わせることを重要視し、詳細な検査データをもとに患者様に適したレンズをご提案します。

単焦点眼内レンズのイメージ

単焦点眼内レンズのイメージ

多焦点眼内レンズのイメージ

多焦点眼内レンズのイメージ

当院で扱っている眼内レンズ

国内レンズ
(選定療養)

選定療養について

治療の一部を健康保険でまかない、一部を自費の自己負担いただく制度です。多焦点白内障手術の場合、通常の単焦点白内障手術に相当する部分は健康保険が適応され、多焦点眼内レンズの差額分を自費で自己負担いただく形になります。(他の例としては入院費の個室代のようなイメージです

レンズ外観 アクティブフォーカス パンオプティクス レンズ外観 レンズ外観
名称 アクティブフォーカス パンオプティクス テクニスシナジー テクニスマルチフォーカル
乱視矯正 あり あり あり なし
焦点の特性 遠く~近方50cm 遠く・中間・近く30~40cm 33cm~∞ 遠く・近く30cm
得意な見え方 運転・ゴルフ・テニス・パソコン 運転・ゴルフ・テニス・パソコン
・読書・裁縫
運転・パソコン
読書・スポーツ
裁縫・読書
ノートパソコン
術後の慣れ 慣れやすい 慣れやすい やや時間がかかる 少し時間がかかる
グレア・
ハローの自覚
ほとんどない やや少ない あり あり
紫外線カット
ブルーライト
カット
生産国
(メーカー)
アメリカ(Alcon) アメリカ(Alcon) アメリカ(AMO) アメリカ(AMO)
費用(片眼) 20万円(乱視なし) 28万円(乱視なし) 28万円(乱視なし) 17万円(乱視なし)
22万円(乱視あり) 31万円(乱視あり) 31万円(乱視あり)

輸入レンズ
(自費診療)

輸入レンズを希望される患者さまへ

海外から代理店を通し輸入して使用します。代理店に依頼するため、発注時に費用が発生し、キャンセルができません。そのため、国内未承認多少点眼内レンズをご希望される場合は、申込時に片眼10万円の保証金をいただいております。この保証金は手術費用の一部になりますが、万が一、手術をキャンセルされる場合は、保証金をキャンセル料にさせていただきます。ご理解の程、よろしくお願いします。

レンズ外観
名称 アクリバトリノバ ファインビジョン インテンシティ
乱視矯正 あり あり なし
焦点の特性 遠く・中間・近く40cm 遠く・中間・近く30cm 遠く・遠中・中間・
中近・近く40cm
得意な見え方 運転・ゴルフ・
テニス・パソコン
運転・ゴルフ・
テニス・パソコン
・読書・裁縫
運転・ゴルフ・
テニス・パソコン
・読書・裁縫
術後の慣れ 慣れやすい 慣れやすい 少し時間がかかる
グレア・
ハローの自覚
少ない 少ない 少ない
紫外線カット
ブルーライト
カット
生産国
(メーカー)
オランダ(Oculentis) ベルギー(Physiol) イスラエル(Hanita Lenses)
費用(片眼) 65万円(乱視なし) 65万円(乱視なし) 65万円(乱視なし)
68万円(乱視あり) 68万円(乱視あり) 68万円(乱視あり)

保険適応

レンティスコンフォート
LENTIS Comfort(参天製薬)
レンティスコンフォート LENTIS Comfort(参天製薬)

保険診療で使える単焦点扱いですが、+1.5Dの加入度数が入っているため、遠方から中間距離(70cm)程度までの焦点の幅を作ることができる眼内レンズです。

普通の単焦点レンズで遠方にピントを合わせると、中間から手元の距離は眼鏡が必要なことが多いですが、レンティスではパソコンなどの中間距離は眼鏡なしで見えることが多く、スマホ操作など手元も裸眼で見える方もいます。
必ず遠くに合わせる必要はなく、遠方部分を1mくらいに合わせると、遠方は少し見えにくくなりますが、中間から手元をよく見えるようにすることや左右で度数の差をつけることでより広い範囲を見ることも可能です。

また、コントラスト感度低下やハローグレアといった多焦点レンズの副症状も少なく、保険診療のレンズを考えていて、なるべく眼鏡をかけずに過ごしたい方にはとても良いレンズと考えています。
乱視用のトーリックタイプもありますが、乱視の度数が強すぎると向かない場合や近視や遠視の度数が強い方は適切な度数のレンズがない場合があります。

テクニスアイハンス
テクニスアイハンス レンズの中心部で徐々にパワーが増加するように加工された「高次非球面」のレンズで、従来の単焦点レンズよりもなだらかな焦点深度曲線を作ることができ、広範囲にピントが合うレンズとされています。多焦点レンズに見られるハロー・グレアやコントラスト感度の低下もほとんど見られず、『保険適応の単焦点レンズでなるべく幅広く見たいけれど、多焦点レンズの副症状は避けたい』という患者様には適したレンズだと考えています。また、トーリックレンズは7モデルあり、乱視の強い患者様にもご使用いただくことも可能です(角膜乱視約4.0Dまで矯正可)。

眼内レンズの選び方

おすすめの眼内レンズ

インテンシティー

Intensity(インテンシティー)はHanita Lenses社(イスラエル)製の多焦点眼内レンズです。ヨーロッパにおいて安全基準を示すCEマークの取得もしており、遠方、遠中、中間、中近、近方と5つに焦点を合わせることが出来る眼内レンズとなっています。
乱視対応のトーリックレンズも発売されております。
レンズの構造

フーリエ変換に基づき計算されたDLUテクノロジー(Dynamic light utilization technology)と呼ばれる独自の最新光学技術により、遠方、遠中、中間、中近、近方と5つに焦点を合わせることを可能としています。また、効率よく光を取り入れ、明暗に応じた光の調整を行うことやハロ(光の輪状散乱)、グレア(光のにじみ)の影響を抑えたレンズになっています。

テクニスシナジー

TECNIS Synergy(テクニスシナジー)は、Johnson & Johnson社(アメリカ)製の最新多焦点眼内レンズです。テクニスマルチフォーカル(2焦点眼内レンズ)とテクニスシンフォニー(焦点深度拡張型多焦点眼内レンズ)を組み合わせたレンズとなっており、焦点距離に幅があり、遠方から近方まで視力の落ち込みなく、なめらかな連続的な視界を保てます。
製造元はアメリカですが、日本国内にも正規取扱店があるため、入手しやすく手術までレンズ調達でお待たせすることの少ないレンズとなっています。
レンズの構造

回析型多焦点レンズと呼ばれ、同心円状にのこぎり状の構造を持ち、光の回析を利用することで複数の焦点に合わせることを可能とします。また、回析型多焦点レンズの欠点であるハロ(光の輪状散乱)やグレア(光のにじみ)、光吸収率を補うため、2焦点でも3焦点でもなく、EDOF(Expanded Depth of Field)と呼ばれる広い焦点領域を持つことも特徴です。
さらに、瞳孔径に影響を受けにくく、瞳孔径が大きくなる夜間など暗所でも光吸収率が落ちず、コントラストを維持できます。

良好なコントラスト感度

通常多焦点レンズは光エネルギーロスによるコントラスト低下が問題になることがありますが、テクニスシナジーは下図のように、その他の3焦点レンズと比べても瞳孔径が大きくなる暗所でも、コントラスト感度が落ちないことを特徴としています。

アクリバトリノバ

Acriva TrinovaAcrivaUD Trinova IOL(アクリバトリノバ)は、VSY Biotechnology社(オランダ)製の多焦点(3焦点)眼内レンズです。製造元のオランダからヨーロッパで販売を開始し、2017年10月にヨーロッパで安全基準を示すヨーロッパCEマークの取得をしています。国内では未承認ですが、他の多焦点眼内レンズと比較しても明暗、距離(遠方・中間・近方)、光透過率(コントラスト感度)、色収差(色のにじみ)に優れた画期的な眼内レンズとなっています。
乱視対応のトーリックレンズも発売されております。
レンズの構造

エッジがシャープでない光学部を持つ同心円状のパターンとなっており、ハロ(光の輪状散乱)やグレア(光のにじみ)、スターバースト(光の放射状散乱)が少ない構造をしています。
また、+1.5D(中間用)、+3.0D(近方用)とともにEDOF(Enhanced Depth of Focus)という焦点深度を広げる機能があり、遠方、中間、近方それぞれがスムーズに、なめらかな連続的な見えるように設計されています。

パンオプティクス

PanOptix(パンオプティクス)は、Alcon社(アメリカ)製の3焦点(トリフォーカル)眼内レンズです。3焦点眼内レンズとして、2019年4月に初めて承認されたレンズとなっています。遠方・近方だけでなく、中間距離にも焦点が合うため、パソコンやスマートフォン、スポーツ、料理などより患者様の生活の質(QOL)の維持や向上につながることが期待されています。
パンオプティクスを使用した白内障手術では、白内障と同時に老眼の治療も可能としているだけでなく、広範囲の角膜乱視矯正にも適応しております。
レンズの構造

単焦点眼内レンズとして使用されていたアクリソフと呼ばれるAlcon社独自の技術を持ち、後発白内障の抑制や白内障手術後のレンズの安定性などを兼ね揃えております。
また、従来の多焦点眼内レンズで見られた光学的欠損といい光エネルギーを効率的に網膜まで届けられなかった現象を解決し、遠方から近方まで明るく鮮明な視界が期待できます。

レンズ選び方の考え

白内障手術を受ける患者様から『一番よいレンズを入れて下さい』と言われることがありますが、その答えはすぐに言うことはできません。それは、患者様一人ひとりでベストなレンズは異なるからです。現在、様々な種類のレンズが発売され、大きく分けて単焦点レンズと多焦点レンズがあります。単焦点レンズも単純な単焦点レンズと従来のレンズよりやや焦点の幅が広い構造の単焦点レンズ(レンティスコンフォートやアイハンス)もあります。多焦点レンズも手術費用が一部保険で賄われる選定療養で使用できるレンズ(パンオプティクスやシナジーなど)と完全自費診療の海外輸入レンズと種類が多く存在し、そのレンズの特色(遠方重視か近方重視か、ハロー・グレアの強さなど)を考えて選ぶ必要があります。
このレンズ選びのポイントとなる点は大きく分けて、眼鏡(コンタクトレンズ)を使用してもよいか、多焦点レンズの副症状が許容できるか、予算の3点があります。

術後に眼鏡を掛けたくなければ、多焦点レンズが選択肢になりますが、多焦点レンズの欠点として、副症状に夜間の光の見え方の異常(ハロー・グレア)やコントラストの低下がありますし、手術費用も高額になります。多焦点レンズの副症状や費用が許容できれば、多焦点レンズを選択し、更に多焦点の中でもどのような見え方が希望かでどの多焦点レンズを使うかを決めたらよいかと思います。

術後に眼鏡を掛けることが苦でない人や多焦点レンズのデメリット面が許容できない人は、単焦点レンズを選択することになります。単焦点レンズはピントの位置がある程度限定されますが、ピントが合う位置は多焦点よりもクリアに見え、裸眼でどの位置を見たいかによりレンズ度数を選択する必要があります。遠方が見たいとか、手元が見たい、その中間(1mくらい)が見たいなど、見たい距離がはっきりしている場合は、単純な単焦点レンズで見たい距離にピントが合うレンズを選択します。

ただ、単焦点レンズでもなるべく広い範囲を見たいという場合は、やや焦点の幅のある(焦点深度の深い)単焦点レンズである、レンティスやアイハンスも選択肢になります。レンティスは約1.5Dの加入度数があるとされ、遠くに合わせても中間距離程度まで見ることが可能ですが、多焦点レンズに近い性格があり、ハロー・グレアやコントラストの低下を感じる場合やゴースト症状が出る場合もあります。アイハンスは焦点深度としては0.5から1.0D 程度でレンティスよりはやや狭いですが、多焦点の副症状は出ないとされており、単純な単焦点よりは広く見たいけれど、ハロー・グレアが出たり、コントラストが下がるのは避けたい方にはよいレンズだと思います。

このように、レンズの種類はたくさんあり、術後になるべく眼鏡から解放されたい人にとっては多焦点レンズを選ぶ必要がありますが、いくら高価な多焦点レンズでも眼鏡を使うことが苦でない人にとってはあまりメリットがないですし、光の感じ方に敏感な方は多焦点のハローグレアが非常に苦痛でよくないレンズになってしまう場合もあります。 術後にどのような見え方をしたいのか、どのような見え方は嫌かをよくイメージして、自分にどのレンズが合っているか、度数はどうするかを適切に選ぶことが白内障手術においてとても大切なポイントになります。術後にレンズの入れ換えもできなくはありませんが、しないに越したことはありませんので、分からないことや疑問は事前に遠慮なくご相談いただき、よく考えて後悔のないレンズ選択をして欲しいと思います。

手術の流れ

白内障の手術は、患者様の症状や病状により異なる場合もあります。

当院では、患者様一人ひとりに応じた白内障手術と手術のご案内を丁寧に分かりやすく説明することを心がけています。

ここでは、一般的な白内障の手術の流れをご紹介します。

step 01

手術のお申込み

手術はすべて日帰り手術で行っています。

手術の申し込みに関しては、
進行の度合い等に応じて適切な時期にご提案しますので、案内に従って申し込みください。

なお、服薬中の薬等がある場合は、情報の共有をお願いします。

step 02

術前検査

質の高い手術を提供するため、術前に検査を行います。

主な検査

  • 視力検査
  • 眼圧検査
  • 細隙灯顕微鏡検査
  • 眼底検査
  • 眼軸長検査
  • 角膜曲率半径
  • 角膜内皮細胞検査
  • その他

※検査当日、体調が優れない、あるいは眼の状態が極端に悪いなどする場合はお申し出ください。正確なデータを測定し、手術に臨んでいただけることが重要です。

step 03

術前の点眼

手術前の3日間から手術当日の朝にかけて、患者様にはご自宅で点眼薬をしていただく必要があります。

詳細は、手術のお申し込み後に説明しますが、1日1~2回の点眼が必要になります。

step 04

手術当日

手術日当日は、13時ごろに来院していただきます。

手術当日の食事は普段通りに食べていただいて構いません。

なお、ご来院の際に、ご自身で自動車やバイク、自転車を運転されないようにお願いします。

術後は、一定時間院内で休んでいただいた後、注意事項の再確認をし、眼帯を装用していただきご帰宅となります。

step 05

術後検診

術後は、翌日に診察を受けていただく必要があります。

多くの場合、手術翌日から視力の回復を実感していただくことができますが、視力の回復には個人差があります。

なお、術後は手術翌日、4日後、1週間後、2週間後、1か月後、3か月後に来院していただく必要があります。

※激しいスポーツや飲酒、長期旅行は医師の許可が出ましたらしていただいて構いません。
※一般的に目の状態が安定するとされる術後3ヵ月後まで、点眼していただく必要があります。
※手術後に気になる症状等ありましたら、決められた受診日以外に来院していただいて構いません。

よくある質問

白内障の治療には、点眼治療もありますが、点眼薬では白内障の進行を抑えることしかできません。

水晶体から濁りを無くすためには、手術により水晶体を取り除くことが必要になります。

白内障の手術をお勧めするタイミングとして、当院では見えにくくなり日常生活に差し障るようになってきたと患者様が感じるタイミングと説明しています。

視力検査で測定する視力ではなく、あくまで患者様の生活に対する不便さを重要視しています。

ただし、白内障が進行しすぎると通常10分程度の手術に1時間程度要してしまうこともあるため、過度な我慢は禁物です。

白内障の治療は、一度の手術で治るとされています。

水晶体を取り除き、人口のレンズ(眼内レンズ)を挿入することで、濁った水晶体はなくなります。

ただし、後発白内障と言い、手術後に透明な袋が濁ることもあり、このような場合外来にてレーザー治療を行います。

また、水晶体が傾いたり、眼内レンズが落下してしまうこともあり、こうした場合は再度手術が必要になります。

一度入れた眼内レンズは、取り換え等の作業を必要としません。

ただし、術前検査に合わせて選択した眼内レンズの度数が日常生活で患者様が求める度数とかけ離れていた場合、稀ではありますが再度眼内レンズを入れ直すことがあります。

※基本的には眼鏡等で矯正します。

当院では、基本的に外来を受診していただき、必要に応じて手術のご提案をさせていただいています。

手術が決まった患者様においては、術前に2回(術前検査と検査結果の説明)ご来院いただく必要があります。

※すぐに手術を行うことはありませんが、自動車免許の更新等、特別な事情がある場合には必要に応じて手術日の調整を行います。お気軽にご相談ください。

白内障手術により、単焦点眼内レンズを装用した場合は、近方か遠方のどこか1つの焦点しか合わせられないため、術後も眼鏡による矯正を行うことがあります。

一方、多焦点眼内レンズにおいては、単焦点眼内レンズと比較して複数の焦点にピントが合っているため、眼鏡が不要となることもあります。

白内障手術は、比較的安全な手術とされています。

しかし、合併症等をゼロにすることは難しいのが現状です。

合併症としては、水晶体の袋(水晶体嚢)が破れる破嚢や水晶体嚢を支えるチン小体が切れるチン小体断裂、眼の中に細菌が入り込んでしまう眼内炎が挙げられます。

万全を期していますが、気になる症状がありましたらご相談ください。

一概にどちらのレンズが良いということは難しいです。

重要なことは、患者様のニーズに応じたレンズを選択することだと考えております。

術前には、患者様の眼の状態を把握しお伝えするだけではなく、それぞれのレンズのメリット、デメリットもお伝えしています。

費用面も含め、お気軽にご相談ください。

白内障手術において、従来入院治療が主流となっていましたが、医療技術や機器の進歩により、現在では日帰り手術が主流となっています。

手術は約10分で終わるため、日帰り手術を希望される方が多いですが、中には連日の来院に困難を生じ入院を希望される方もいます。

なお、当院では、入院をご希望される場合には、連携する医療機関にご紹介させていただきます。

白内障の手術では、濁ってしまった水晶体を砕いて、新たに人工のレンズ(眼内レンズ)を入れます。

眼内レンズに度数がついており、度数を調整することで術後のピントを合わせます。

つまり、術後は術前の度数(見え方)が引き継がれるのではなく、新たにピントの合う位置が決まってきます。

術後は、入れたレンズに応じて矯正する必要が生じます。

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